วิสัยทัศน์ (vision) : เป็นชุมชนเข้มแข็ง นำความเจริญสู่ท้องถิ่น ส่งเสริมการศึกษา พัฒนาเศรษฐกิจชุมชน อนุรักษ์สิ่งแวดล้อมให้ยั่งยืน / คำขวัญการให้บริการ : หน้าไม่งอ รอไม่นาน บริการดี วจีไพเราะ
คำนำหน้าชื่อ*
นาย นาง นางสาว
ชื่อ-นามสกุล*
ประเภทในการขอต่อใบอนุญาต*
บุคคลธรรมดา
นิติบุคคล
ประเภทในการขอต่อใบอนุญาต-นิติบุคคล*
จดทะเบียนในนามนิติบุคคลชื่อ*
วันที่จดทะเบียน*
ที่ตั้งสำนักงานเลขที่*
หมู่ที่*
ซอย*
ถนน*
อำเภอ*
จังหวัด*
เบอร์โทรศัพท์*
ประเภทในการขอต่อใบอนุญาต-บุคคลธรรมดา*
อายุ*
สัญชาติ*
หมายเลขบัตรประชาชน*
บ้านเลขที่*
โทรศัพท์*
ข้อมูลกิจการ*
เล่มที่ (อ้างอิงจากใบอนุญาตเดิม)*
เลขที่ (อ้างอิงจากใบอนุญาตเดิม)*
ปี (อ้างอิงจากใบอนุญาตเดิม)*
รูปแบบการประกอบกิจการ*
ประเภทของกิจการที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพ*
ชื่อกิจการหรือสถานประกอบการ*
ที่ตั้งของกิจการหรือสถานประกอบการเลขที่*
ข้อมูลเชิงลึกของกิจการ*
กำลังเครื่องจักรโดยรวม (ถ้ามี)*
จำนวนห้อง (ถ้ามี) กรณีเกี่ยวกับการบริการ*
จำนวนที่นั่ง (ถ้ามี) กรณีเกี่ยวกับการบริการ*
จำนวนสัตว์เลี้ยง (ถ้ามี) กรณีเป็นกิจการที่เกี่ยวข้องกับสัตว์เลี้ยง*
จำนวนคนงาน (ถ้ามี)*
พื้นที่ของอาคารหรือสถานประกอบการ (ตารางเมตร)*
วันหมุดอายุของใบอนุญาตกิจการที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพเดิม*
หมายเหตุ : กรณีเจ้าของสถานประกอบการไม่สามารถดำเนินการเองได้ ให้ทำหนังสือมอบอำนาจพร้อมติดอากรแสตมป์ 30 บาท
สำเนาบัตรประชาชน :
สำเนาทะเบียนบ้าน :
สำเนาหนังสือรับรองบริษัทฯ :
สำเนาใบอนุญาตประกอบกิจการโรงงาน (รง.๔) :
สำเนาใบอนุญาตฉบับเดิม :
